Márcia de Oliveira Lopes¹; Profa. Dra. Márcia Bignotto²
¹ Pós-Graduada em Terapia Cognitivo Comportamental pelo Instituto de Psicologia e Controle do Stress Marilda Lipp ² Doutora em Psicologia pela PUC Campinas, Professora do Curso de Pós-Graduação em Terapia Cognitivo Comportamental pelo Instituto de Psicologia e Controle do Stress Marilda Lipp. Rua Camargo Paes, 538 Jardim Guanabara, Campinas, SP, CEP 13073-350 contato (19) 9.9126-3316. E-mail contato@marcialopes.psc.br
Resumo
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) é caracterizado por uma acentuada instabilidade afetiva, pelo comportamento interpessoal conflituoso, dificuldades com a autoimagem e na impulsividade que é identificada no jovem adulto. As dificuldades apontadas no próprio transtorno, levanta a questão de quais ferramentas cognitivas comportamentais tem sido estudadas e aplicadas com efetividade no tratamento. A tentativa de suicídio e atos de automutilação costumam ser recorrentes em clientes diagnosticados com Borderline. O objetivo deste estudo é realizar um levantamento bibliográfico do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e suicídio na Terapia Cognitiva-Comportamental. Foram analisados 6 artigos, os mais recentes possíveis referentes ao TPB e também, sobre uma das principais dificuldades durante o tratamento, a ideação e tentativas de suicídio. O estudo apresenta como resultados, a aplicação de ferramentas e técnicas relacionadas a Terapias Cogniticas Comportamentais tais como, a Terapia Comportamental Dialética (DBT) e na Terapia de Aceitação e Compromisso, além de informações sobre estudos aplicados para a prevenção suicida.
Palavras-chave: transtorno de personalidade borderline; terapia cognitiva comportamental; terapia comportamental dialética; suicídio.
Introdução
Transtorno de Personalidade
O Transtorno de Personalidade inicia-se na adolescência ou início da fase adulta, apresenta comportamentos intransigentes e generalizados, a partir de pensamentos rígidos sobre as circunstâncias, causando dificuldade de adaptação, prejuízos e sofrimentos significativos em pelos menos duas das seguintes áreas: cognição, afetividade, relações interpessoais ou controle de impulsos. Os traços são considerados com frequencia egossintônicos, pelo fato de não serem considerados problemáticos pelo indivíduo (American Psychiatric Association, 2014).
Os Transtornos de Personalidade foram agrupados em três grupos. O grupo A refere-se aos transtornos de personalidade paranóide, esquizóide e esquizotípica. O grupo B inclui os transtornos de personalidade anti-social, borderline, histriônica e narcisista. Usualmente as pessoas com esses transtornos podem parecer dramáticas, vagas ou emotivas. No grupo C inclui transtornos de personalidade evitativo, dependente e obsessivo-compulsivo. As pessoas com esses transtornos parecem medrosas e ansiosas. Essa classificação embora possa ser útil para pesquisas e material educacional apresenta sérias limitações e não foi consistentemente validada (APA, 2014).
Transtorno de Personalidade Borderline
O conceito do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) segundo DSM-5 (APA,2014) é definido como:
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, preenchendo cinco ou mais dos critérios citados abaixo (Figura 1)
Critérios Diagnósticos do TPB
| Critérios Diagnósticos |
| 1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado.*
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. 3. Pertubação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo. 4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex. , gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). * 5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicida ou de comportamento automutilante. 6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias). 7. Sentimentos crônicos de vazio. 8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes). 9. Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
*Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo critério 5.) |
Figura 1. Fonte: APA, 2014, p. 663
“Suicídio ocorre em 8 a 10% de tais indivíduos, sendo que atos de automutilação (p. ex., cortes ou queimaduras) e ameaças e tentativas de suicídio são mais comuns” (APA, 2004, p. 664).
Há estudos em andamento sobre a explicação de muitos pacientes com TPB não sentirem dor durante a automutilição, considerando que experiências traumáticas durante a infância, assim como, o abuso sexual, físico ou emocional, geram estresse intenso, podendo-se levar a liberação de opióides. Isto ocorre devido a resposta aos extressores, num processo de condicionamento clássico, diante da expectativa da repetição do abuso. Considerando esta visão, estudos empregando um estímulo de dor experimental, confirmaram a existência de analgesia induzida por estresse em pacientes TPB (Beck, Freeman, & Davis, 2005).
A prevalência média do transtorno da personalidade borderline na população é estimada em 1,6%, embora possa chegar a 5,9%. Essa prevalência é de aproximadamente 6% em contextos de atenção primária, de cerca de 10% entre pacientes de ambulatórios de saúde mental e de por volta de 20% entre pacientes psiquiátricos internados. A prevalência do transtorno pode diminuir nas faixas etárias mais altas. (APA, 2004, p. 665)
Foram realizados estudos e pesquisas para confirmar a hipótese de que pacientes com TPB acreditam em uma ampla variedade de suposições, também, encontradas em outros transtornos da personalidade. Pretzer considerava os temas específicos como solidão, ser indigno de amor, rejeição e abandono por parte dos outros; a pessoa se vê também, como má e merecedora de punição. Utilizando-se outras abordagens e instrumentos, assim como Personality Belief Inventory e Word Assumption Scale, chegaram a temas que dominam as crenças do TPB: “O mundo é perigoso e malevolente”, “Eu sou incapaz e vulnerável” e “Eu sou inerentemente inaceitável”, as quais ainda se tornam necessárias mais pesquisas (Pretzer, 1990, citado em Beck et al., 2005).
Transtorno de Personalidade Borderline e as Técnicas de tratamento Cognitivas Comportamentais
A partir da visão analítico-funcional, o tratamento do TPB reforça a importância de se considerar a relação à história passada, considerando a relação terapêutica como fator essencial para entender a problemática apresentada pelo cliente. A relação terapêutica é considerada como um instrumento importante para promover mudanças no repertório do cliente, tanto na sessão, quanto no seu cotidiano, podendo-se generalizar os comportamentos adaptados para os demais ambientes (Sousa, 2003)
Observam-se nas modernas versões da terapia cognitiva-comportamental, aumento da eficácia e os efeitos do tratamento parecem agora mais amplos e profundos do que nas abordagens anteriores, que focavam um número limitado de comportamentos problemáticos. Notam-se que os tratamentos mais breves (menos de um ano) são capazes de reduzir os comportamentos mais problemáticos, melhorar o controle da raiva e o funcionamento social, entretanto, são necessários tratamentos mais longos para uma recuperação mais extensiva (Beck et al., 2005).
Modelo Beckiano
O enfoque adotado por Beck (2005) consiste em discutir padrões de pensamentos automáticos disfuncionais prestando atenção especial às suposições e aos erros básicos das distorções cognitivas, tendo como base as seguintes suposições: “O mundo é perigoso e maléfico”, “Sou fraco e vulnerável” e “Sou inaceitável em essência”. O pensamento dicotômico deve ser considerado como parte primordial na persistência da crise e dos conflitos. O tratamento proposto deve ser considerado como um plano que fortaleça a relação cliente-terapeuta, garanta a adesão ao tratamento, minimize pensamentos dicotômicos, amplie o controle das emoções e dos impulsos, e revigore a identidade do paciente (Beck et al., 2005).
Modelo de Esquemas de Young
A Terapia Cognitiva Centrada nos Esquemas proposta por Young (1994), é de grande importância para pacientes com TPB, trata-se de uma adaptação da terapia de Beck para transtornos da personalidade. A Terapia dos Esquemas procura destacar experiências traumáticas e negativas primárias que originam problemas psicológicos, em técnicas que utilizam a emoção na relação terapêutica em estilos mal adaptativos de enfrentamento (Pereira, 2011).
Ele propõe quatro conceitos básicos como os Esquemas Precoces Desadaptativos (EPDs), manutenção dos esquemas, a evitação dos esquemas e a compensação dos esquemas. Os EPDs que caracterizam o TPB na infância são o medo do abandono e da perda, a falta de amor, a dependência, o fato de não chegar a se sentir como sujeito individual, a desconfiança, a pouca autodisciplina, o medo de perder o controle emocional, a culpa excessiva e a privação emocional (Caballo, 2014).
O modelo tem como objetivo guiar e auxiliar na intervenção clínica dos pacientes, utilizando-se de elementos cognitivos, comportamentais, experimentais e técnicas interpessoais. O conceito de “esquema” corresponde ao conceito de “crença nuclear” utilizado por Beck como elemento a ser trabalhado, especialmente na abordagem de transtornos de personalidade (Pereira, 2004).
Modelo Dialética Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental (DBT) desenvolvida por Linehan para o tratamento de pacientes com TPB e com comportamentos parasuicídas, possui algumas pecurialidades. A dinâmica da terapia caracteriza-se pelo nome dialética, ou seja a todo momento as divergências são organizadas em um processo de síntese. A principal discussão refere-se ao processo de aceitação do paciente em como ele é, e ao mesmo tempo com seu processo de mudança, (Rangé & colaboradores, 2011).
O principal foco do tratamento da DBT, são os comportamentos autoprejudiciais e automutilantes, que tem como base estratégias para fortalecer a aliança terapêutica, visando a geração de compromisso com a mudança de comportamento e o desenvolvimento de habilidades para diminuir a angústia e a intolerância pelo sofrimento. O terapeuta adota postura antagônica, ora aceita a dor emocional e por outro lado, procura modificar os antecedentes do estresse de maneira pela qual o paciente lida com as suas emoções, (Linehan, 2002 e 2009, citado em Oliveira, 2015). A DBT é considerada como terapia da terceira onda, entretanto, tem-se questionado se o protocolo é de fato cognitivo, observa-se embasamento filosófico alinhado ao behaviorismo pelo motivo da definição de comportamento, concepção de causas e seleção, além de reconhecer estratégias de avaliação e intervenção com foco na mudança a partir de análises funcionais, reforçamento e na modelagem para a aprendizagem de novas habilidades (Abreu & Abreu, 2016).
Muitos pacientes com TPB durante as crises utilizam de substâncias psicoativas, como forma de redução desse sofrimento (Beck, 2004, citado Oliveira, 2015). Observam-se que pacientes por uso de substâncias demonstram poucos recursos para lidar com situações estressantes, além de apresentarem maiores dificuldades de regulação emocional do que aqueles que têm apenas TPB (Oppermann, Lewgoy & Araújo, 2015).
Objetivo
Realizar um levantamento bibliográfico do Transtorno de Personalidade Borderline e Suicídio na Terapia Cognitiva-Comportamental
Método
Para elaboração do estudo foi realizado um levantamento bibliográfico do Transtorno de Personalidade Borderline e Suicídio na Terapia Cognitiva-Comportamental, utilizando como fontes RBTCC – Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, RBTC – Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, Psicologia em Revista, PePsic, SIBi Sistema Integrado de Bibliotecas Universidade de São Paulo, Revista Psicologia USP, Revistausp e Google Acadêmico, sendo priorizadas publicações mais recentes, considerando o período máximo de dez anos (de 2007 a 2017).
As palavras-chave utilizadas foram: “borderline”, “transtorno de personalidade”, “suicídio”, “transtorno de personalidade borderline”, “terapia cognitivo comportamental”, “terapia comportamental dialética”.
Resultados
Para analisar a Terapia Cognitiva-Comportamental no TPB e Suicídio, foram selecionadas publicações considerando o período de aproximadamente 10 anos, de 2008 a 2017 conforme (Figura 2). E considerou-se artigos de distintos tipos que se subdividem em revisões sistemáticas, estudo de caso com observação participante, estudo transversal de caráter exploratório, revisão descritiva e evidências, conforme demonstra a (Figura 3).
Considerando o primeiro artigo (Tabela 1) analisado tem como objetivo, mostrar como, paradoxalmente, a exploração das dificuldades no relacionamento terapeuta-cliente, podem tornar o tratamento mais produtivo e eficiente. E aborda como as dificuldades emocionais encontradas no dia-a-dia poderão influenciar na criação de estratégias para tornar seus relacionamentos mais estáveis, com base na DBT.
Cunha e Vandernberghe (2016) citam a importância de se promover uma reflexão sobre o envolvimento do terapeuta na relação com o cliente, considerando que os comportamentos alvos do terapeuta sejam ações que devem contribuir para o progresso da terapia. Entretanto, é proposto que o terapeuta faça uma análise de seus comportamentos problemas denominados T1 e dos comportamentos alvos do terapeuta definido como T2, levando em consideração que cada cliente é um caso diferente. Segundo a linguagem da psicoterapia analítico-funcional, T1 são as ações que poderão prejudicar o progresso terapêutico. Em muitos casos o terapeuta precisará desenvolver T2s que ainda não fazem parte de seu repertório, o que serão essenciais para auxiliar o cliente a progredir em busca dos alvos definidos, assim, o terapeuta precisará monitorar seus T2s observando a melhoria de suas contribuições nas sessões com os clientes.
Será importante que o terapeuta esteja aberto e ciente para seus sentimentos frente ao cliente, entendendo como estes o impactam e principalmente o que os sentimentos que o cliente provoca revelam a respeito dos problemas do cliente. Por fim, para facilitar a reflexão do terapeuta, foi utilizado no método do estudo conforme proposto no primeiro artigo, a matrix do terapeuta (Figura 4)
A matrix é construída de forma a representar o mundo e os cinco sentidos ou o mundo interpessoal, o que pode escolher (seu comportamento) no quadrante superior e a metade inferior a vivência mental ou o mundo intrapessoal, o que não pode escolher (seus sentimentos e valores).
No quadrante inferior direito situam-se os alvos e as perspectivas que fazem a vida valer a pena e no quadrante superior direito as ações e estratégias adotadas para que os alvos já estipulados sejam alcançados. No quadrante esquerdo inferior, situam-se as vivências interiores difíceis o que a pessoa não gostaria de sentir ao tentar realizar seus objetivos e no quadrante esquerdo superior as ações que tem como função diminuir o contato com esses sentimentos e pensamentos difíceis (Schoendorff et al.,2014, citado em Cunha e Vandenberghe, 2016).
Embora a matrix tenha sido desenvolvida para organizar os processos do cliente, foi utilizado na preparação do terapeuta para mudar seu movimento frente às suas vivências interiores e interpessoais durante as sessões e para as consequências destes movimentos, ampliando a flexibilidade psicológica direcionada ao relacionamento terapêutico. O terapeuta, portanto, utilizou-se da matrix como ferramenta para traçar seu caminho no decorrer do processo terapêutico. O estudo teve como proposta compreender de que modo ao longo do processo terapêutico, as análises, sentimentos e dificuldades enfrentadas pelo terapeuta podem tornar o relacionamento terapêutico mais produtivo e consistente ao tratamento do cliente borderline.
Como resultado, observou-se que a análise do terapeuta frente as vivências, pôde compreender como a esquiva de sentimentos difíceis contribuem para atuação ineficiente e facilita a escolha das intervenções baseadas nos objetivos terapêuticos. A matrix contribuiu para facilitar o terapeuta a observar suas respostas interpessoais e intrapessoais a fim de promover escolhas e corrigir sua direção, durante o relacionamento terapeuta-cliente, o cliente aprendeu a interpretar suas ações e as de outra pessoa como tendo sentido baseado na vivência interna de ambas e no que ocorre na interação entre eles. Quando o terapeuta passa a compreender a sua vivência interior e a sua dor para promover o crescimento do cliente, o sofrimento do terapeuta faz sentido no tratamento, ou seja, as dificuldades envolvidas nos processos terapêuticos não devem ser impedidos, mas utilizados como suporte que permita oferecer um tratamento mais profundo e proveitoso para o cliente.
No que tange o segundo artigo, este tem como objetivo identificar publicações indexadas nos últimos 20 anos, que abordem sobre os temas resolução de problemas e tentativa de suicídio.
O terceiro artigo demonstra a importância de se apresentar o cenário da produção científica sobre o TPB no Brasil e contribuir para novos estudos, ampliando a base de evidências e as melhores possibilidades de tratamento para as pessoas que sofrem de TPB.
Os objetivos da publicação número quatro, oferece um enfoque maior na prática de indivíduos com o transtorno da personalidade borderline, considerando maior demanda nas unidades de atendimento psiquiátricos.
O quinto artigo investiga a presença de sintomatologia pós-traumática e o histórico de trauma na infância em sujeitos com TPB.
O sexto e último artigo defende a eficácia e fornece exemplos de como a ACT pode ser estendida para tratamentos de prevenção do suicídio e sua ideação.
Considerando as análises das publicações selecionadas, pode-se chegar aos seguintes resultados: os sintomas depressivos e dificuldades em resolver problemas está associado ao comportamento suicida; há poucos estudos efetivos sobre a aplicação da Terapia Dialética Comportamental com o público brasileiro; há ferramentas comportamentais que apoiam a relação terapeuta-paciente com resultados efetivos, assim como a Matrix Terapêutica; os tratamentos considerados benéficos ao paciente de TPB são os tratamentos terapêuticos, farmacológicos com engajamento do paciente, classificados como de longo prazo; a ACT tem apresentado evidências de sucesso e explora os benefícios relacionados a presença da tentativa de suicídio e ideação suicida, entretanto deve-se estimular mais estudos dentro deste tema; outro tema que apresenta ainda poucos dados efetivos é a comorbidade do TEPT – Transtorno de Estresse Pós-Traumático com o TPB – Transtorno de Personalidade Borderline.
Tabela 1
Demonstrativo dos trabalhos científicos selecionados
|
Artigo |
No. 1 |
| Nome da Publicação | O Relacionamento Terapeuta-Cliente e o Transtorno de Personalidade Borderline. |
| Autores | Cunha; O. R.; Vandenberghe; L. (2016) |
| Objetivos do Estudo | Verificar como a forma de pensar e lidar com as dificuldades emocionais influenciam nos relacionamentos com as outras pessoas, visando elaborar estratégias para tornar seus relacionamentos mais estáveis. Utilização da Terapia Comportamental Dialética. |
| Principais Resultados | Primeiras sessões – Cliente apresentou autoagressão e agiu de forma violenta com pessoas próximas de uma a quatro vezes por semana. Após a terceira semana de aplicação do Método Matrix – a cliente relatou nenhum episódio de autoagressão e dois de agressão num terceiro próximo. Quarta semana, não relatou mais nenhum episódio de autoagressão e a frequencia com que agredia terceiros caiu para uma agressão a cada três semanas. |
| Artigo | No. 2 |
| Nome da Publicação | Resolução de Problemas e tentativa de suicídio: revisão sistemática |
| Autores | Coronel; M. K.; Werlang; B. S. G. (2017) |
| Objetivos do Estudo | Analisar as características das publicações indexadas nos últimos 20 anos, que abordem sobre os temas resolução de problemas e tentativa de suicídio. |
| Principais Resultados | Verifica-se que na última década, houve um aumento de publicações, com 45 publicações entre os anos de 2004 e 2008 e 9 publicações do ano de 2009. Foram encontradas publicações em 6 idiomas, entretanto, a maior concentração foi na língua inglesa (90%, 108 resumos), sendo 1 na língua portuguesa. |
| Artigo | No. 3 |
| Nome da Publicação | Transtorno de Personalidade Borderline: Estudos brasileiros e considerações sobre a DBT (Terapia Dialética Comportamental) |
| Autores | Finkler, D. C.; Schäfer, L. S.; Wesner, A. C. (2017) |
| Objetivos do Estudo | Apresentar o cenário da produção científica sobre o TPB no Brasil e contribuir para novos estudos, ampliando a base de evidências e as melhores possibilidades de tratamento para as pessoas que sofrem de TPB. |
| Principais Resultados | Os estudos brasileiros encontrados com foco no TPB começaram a partir de 1997. A maior parte dos artigos sobre TPB foram produzidos nos estados de São Paulo (n=29) e Rio Grande do Sul (n= 18). |
| Artigo | No. 4 |
| Nome da Publicação | Transtornos de Personalidade |
| Autores | Mazer, A. L.; Macedo, B. B. D.; Juruena, M. F. (2016) |
| Objetivos do Estudo | Oferecer um enfoque maior na prática de indivíduos com o transtorno da personalidade borderline, considerando maior demanda nas unidades de atendimento psiquiátricos. |
| Principais Resultados | Os resultados de estudos referentes aos fatores de risco apontam para fatores genéticos, sugerem a hereditariedade de traços ou TP com variância de 30 a 60%. Muitos pacientes com TP tendem a ser atendidos nos períodos de crise ou em decorrência de algum sintoma como depressão, ansiedade ou uso de substâncias psicoativas. |
| Artigo | No. 5 |
| Nome da Publicação | Sintomas de TEPT e trauma na infância em pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline |
| Autores | Conceição, I. K.; Bello, J. R.; Kristensen, C. H.; Dornelles, V. G. (2015) |
| Objetivos do Estudo | Investigar a presença de sintomatologia pós-traumática e o histórico de trauma na infância em sujeitos com TPB. |
| Principais Resultados | Foi observado que pacientes Borderline apresentaram no DIB-R (Entrevista para Diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline – revista), grande dificuldade de relacionamento interpessoal (64,61%), assim como, afetividade (42,8%) e cognição (40,47%). |
| Artigo | No. 6 |
| Nome da Publicação | Terapia de Aceitação e Compromisso: modelo, dados e extensão para a prevenção do suicídio |
| Autores | Hayes, S. C.; Pistorello, J.; Biglan, A. (2008) |
| Objetivos do Estudo | Fornecer exemplos de como a ACT pode ser estendida para tratamentos de prevenção do suicídio e sua ideação. |
| Principais Resultados | Os pacientes tratados com ACT demonstraram redução mais rápida na crença de pensamentos depressivos do que os abordados em terapias convencionais. O suicídio pode ser considerado como uma forma extrema de esquiva de experiência, quando todas as estratégias que tem conhecimento para administrar a dor não encontra saída, o indivíduo pode ser levado a optar pela última saída. |
Discussão
Considerando o objetivo deste artigo em promover uma revisão bibliográfica do Transtorno de Personalidade Borderline e Suicídio na Terapia Cognitiva-Comportamental, notam-se as seguintes observações:
Embora muitos terapeutas ao atender indivíduos com TPB, em locais de atendimento, devido a acreditarem que essas pessoas não podem ser ajudadas, temem atendê-los, devido aos ataques de fúria e suas crises intensas. As técnicas especializadas de Terapia Cognitiva estão entre as opções de tratamentos disponíveis mais promissoras, com experiências bem-sucedidas e compensadoras (Beck, et al., 2005), conforme foram observados em estudos tendo como base a relação terapêutica.
Segundo Sousa (2003) a partir da visão analítico-funcional, o tratamento do TPB reforça a importância de se considerar a relação à história passada, considerando a relação terapêutica como fator essencial para entender a problemática apresentada pelo cliente. A relação terapêutica é considerada como um instrumento importante para promover mudanças no repertório do cliente, tanto na sessão, quanto no seu cotidiano, podendo-se generalizar os comportamentos adaptados para os demais ambientes.
Visando reforçar a importância do vínculo terapeuta-cliente, foi desenvolvido um estudo de caso pelo método de observação participante, realizado por Cunha e Vandenberghe (2016). Neste estudo foram utilizadas diferentes Terapias Comportamentais, a Terapia da Aceitação e Compromisso (ACT), a Terapia Dialética Comportamental (DBT) e a Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) visando estruturar um modelo ajustável ao comportamento desafiador do cliente Borderline. As sessões foram monitoradas, pelo método Matrix do Terapeuta, a ferramenta permitiu trabalhar na relação terapêutica as dificuldades que a cliente possui com suas relações, como resultado, observou-se a partir da prática da ferramenta redução para nenhum episódio de autoagressão e a frequência com que a cliente agredia terceiros caiu para uma agressão a cada três semanas.
Nota-se que as dificuldades inerentes do processo terapêutico, principalmente aqueles relacionados com as emoções do terapeuta frente ao comportamento do cliente, podem ser usadas como ferramenta, permitindo um tratamento mais profundo e eficaz para o cliente. Considerando a DBT – Terapia Comportamental Dialética como tratamento recomendando para o Transtorno de Personalidade Borderline, observa-se que outras técnicas decorrentes de outras Terapias Comportamentais podem ajudar o terapeuta nos casos difíceis (Cunha & Vandenberghe, 2016).
O tratamento terapêutico poderá ser mais eficaz com a integração de outros tratamentos, segundo a revisão descritiva sobre os Transtornos de Personalidade, realizada por Mazer, Macedo e Juruena (2016), estudos relacionados a pesquisa tem mostrado evidências positivas, tanto nos tratamentos psicoterápicos, quanto nos tratamentos farmacológicos. Não há medicamentos específicos para tratamento do TP, assim, são indicados medicações para controle dos sintomas e tratamentos de comorbidades presentes. A psicoterapia é essencial e ambos devem ser classificados como de longo prazo. Reforça-se, entretanto, a importância do engajamento do paciente e que execute um papel ativo em seu tratamento, trazendo desta forma, resultados favoráveis.
Os estudos sugerem que a maior parte dos pacientes com diagnóstico de TPB (70%) recebem tratamento ao longo da vida, com psicoterapia e medicações. Altas taxas de polifarmácia são relatadas, com 40% dos pacientes tomando 3 ou mais medicações regulares, 20% tomando 4 ou mais e 10% tomando mais de 5 tipos diferentes de medicações. Entretanto, é alta a taxa de abandono ou tratamento irregular, com falhas de adesão e automedicação (Mazer et al., 2016).
Para que o tratamento psicoterapêutico apresente resultados efetivos e consistentes, para o tratamento do TBP, segundo Caballo (2014), a DBT inclui o uso de técnicas de validação e resolução de problemas. Os objetivos do tratamento individual são claramente estabelecidos de acordo com a seguinte ordem de importância:
1º. Comportamentos que ameacem a vida ou a integridade física do indivíduo;
2º. Comportamentos que interferem no curso da terapia;
3º. Comportamentos que inviabilizam a qualidade de vida;
4º. Aquisição de habilidades comportamentais;
5ª. Redução dos efeitos do estresse pós-traumático;
6ª. Aumento do respeito por si mesmo;
7º. Obtenção dos objetivos individuais que o paciente leva à terapia.
Para grupos, é indicado trabalhar com a psicoeducação, aquisição das habilidades comportamentais sociais, como eficácia interpessoal, regulação das emoções, tolerância diante do mal-estar, práticas de meditação e o autocontrole.
Durante o tratamento com clientes borderline, é importante estar atento e considerar o risco para as tendências de automutilação e de ideação suicida, o qual pode ser visto como uma forma de fuga de experiência, quando todas as alternativas para se lidar com um nível insuportável de dor não trazem o resultado esperado, o indivíduo poderá optar por uma última saída. Em estudos realizados por Andover et al. (2006) foi constatado que estudantes universitários que apresentavam dificuldades de lidar com questões emocionais se auto mutilavam com mais frequencia do que os estudantes que não se feriam (Hayes, et al., 2008).
Com relação a Terapia Cognitiva-Comportamental, há estudos não controlados encontrando-se redução significativa na ideação suicida, desesperança, depressão, número de sintomas de TPB e crenças disfuncionais, após um ano de terapia para pacientes automutilantes e suicidas com TPB. Em um experimento controlado em 2002, demonstraram que a Terapia Cognitivo Comportamental Breve e Focada era melhor do que um tratamento controle para reduzir a ideação suicida e as tentativas de suicídio em pacientes altamente suicídas (Beck, et al., 2005).
Hayes et al. (2008) acreditam que o modelo psicopatológico e de intervenção ACT (Terapia de Aceitação e Compromisso) e RFT (Relation Frame Theory) apresentam evidências, as quais foram validadas, explorando os benefícios relacionados à prevenção do suicídio e sua ideação. Os pacientes tratados com ACT apresentam redução mais rápida na crença de pensamentos depressivos do que os abordados em terapias convencionais. Apostam que ACT e a RFT façam parte por um longo período do contexto terapêutico, principalmente em países de língua portuguesa, entretanto, a sua evolução dependerá de novas contribuições e desenvolvimentos substanciais.
Segundo análise de Coronel e Werlang (2017), nos 20 anos analisados, observam-se estudos sobre a categoria dos transtornos psiquiátricos relacionando a resolução de problemas e a depressão como fatores associados ao comportamento suicida, entretanto, recentemente World Health Organization (2009), passou a complementar o comportamento que envolve impulsividade, ambivalência e rigidez cognitiva na definição da mente suicida.
Considerando os estudos de Finkler, Schäfer e Wesner (2017) relacionados a intervenções terapêuticas para o TPB e identificação da ausência de estudos e pesquisas sobre a aplicação da DBT no Brasil, observa-se que muito há a fazer neste campo. As psicoterapias precisam ser estimuladas a um maior número de investigações utilizando-se da DBT, principalmente por ser a abordagem com mais evidências de eficácia para esse quadro. Será importante, esclarecer as particularidades importantes na adaptação da DBT para a realidade brasileira, analisando os resultados junto aos pacientes e a integração dessa abordagem pelos terapeutas. Seria significativo se as universidades em parceria com o poder público ampliassem esforços para conciliar as práticas clínicas e de pesquisa oferecendo ambulatórios com serviços especializados para a população e centros de qualificação de formação para os terapeutas.
Conclusões
A partir das análises levantadas, pode-se considerar resultados importantes que irão reforçar de forma positiva o tratamento com os indivíduos portadores do TPB, observam-se que a relação terapeuta-cliente é de extrema importância para se reduzir comportamentos que impactam nas relações interpessoais. O terapeuta poderá influenciar positivamente ao se observar como reage emocionalmente frente ao comportamento do cliente.
Outro ponto a ser trabalhado para obter resultados mais positivos, é focar na resolução de problemas, impulsividade, ambivalência e rigidez cognitiva, impactando assim, na diminuição dos comportamentos auto-destrutivos, ideação suicida e tentativa de suicídio.
O tratamento é considerado longo de aproximadamente 3 anos, desde que seja acompanhado pelo tratamento medicamentoso, e principalmente o engajamento do cliente.
As Terapias Cognitiva-Comportamentais citadas com maior frequencia para o tratamento de TPB e suicídio foram a DBT E ACT, entretanto, é clara a importancia de se estimular novos estudos científicos mais aprofundados, principalmente no Brasil, devido ao pequeno número de estudos e pesquisas referentes a efetividade terapeutica em clientes brasileiros com TPB.
Referências:
Abreu, P. R., Abreu, J.H.S.S. (2016), Terapia comportamental dialética: um protocolo comportamental ou cognitivo?, Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, pp 45-58.
American Psychiatric Association. (2004). Manual Diagnótico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), (5. Ed). Porto Alegre. Artmed. DC: Author.
Barlow, D. H., & Organizadores (1999). Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos, (2. Ed). (pp. 443-491), Porto Alegre. Artmed.
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. (pp.167-188). Porto Alegre. Artmed.
Caballo, V. E., (2014). Manual para Tratamento Cognitivo-Comportamental de transtornos Psicológicos da Atualidade: Intervenção em Crise, Transtornos da Personalidade e do Relacionamento e Psicologia da Saúde (pp. 499-503, 519-525). São Paulo: Santos, Livraria Santos Editora.
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